复旦大学附属中山医院检验科  潘柏申

   心脏损伤时的血中生化标志物检测值异常是急性心肌梗死（AMI）的重要诊断标准之一，多年来一直受到临床检验专家的重视。1954年，Ladue等首先发现血中天冬氨酸转氨酶（GOT，现称AST）在急性心肌梗死（AMI）的病人血中增高，他们提出GOT可作为AMI的诊断标志物。1955年，Wroblwski等发表文章，认为血中乳酸脱氢酶（LD）的变化也与AMI有关。随着分析技术的改进，1957年Vessell等人发现LD有不同组分，而AMI时某一组分的变化尤其明显。1960年，Dreyfus等报道肌酸激酶（CK）在AMI时出现增高，特异性较先前报道的GOT、LD高。由于分离技术的进步，1966年VanderVeen等发现，CK的MB同工酶（CK-MB）在AMI时的增高在敏感性、特异性方面都优于当时临床应用的其他标志物。在世界卫生组织（WHO）会同一些主要心脏病学术团体于1979年共同制订的诊断AMI的三条标准中，CK-MB测定值的变化即是其中之一。CK-MB被誉为诊断AMI的“金标准”并沿用至今。但大量的临床实践发现，约有25%的AMI病人发病早期没有典型的临床症状；约30%的AMI病人缺乏心电图（ECG）的特异改变；CK-MB的敏感性和特异性也不尽如人意。
   专家们认为，决定一种与AMI有关的生化示志物特点的因素有分子大小（小分子物质更容易透过细胞膜进入血循环）、释放率、清除率（或半衰期）、心肌特异性等。反映急性心肌损伤的理想的生化标志物应具备的主要特点有：高度心脏专一性；心肌损伤后血中水平很快增高；增高后持续较长时间；容易检测；可很快得到检测结果；其诊断价值已经临床证实。迄今为止，尚无完全符合上述要求的标志物。
   随着医学科学研究的进展，心肌损伤的血液生化标志物已从早先的以酶活性为主的检测（如AST、LD及其同工酶、CK及其同工酶等）发展到目前的以蛋白质质量浓度为主的检测，包括多种早期标志物（心肌损伤发病后6h内血中就升高）和晚期标志物（发病后6-9h血中增高并持续数天，对心肌损伤的敏感性和特异性都较高，又称确定标志物），随着这些新的灵敏、特异的心肌损伤标志物[尤其是心肌肌钙蛋白（cTn）的广泛应用，AST、LD及其同工酶以及β-羟丁酸脱氢酶等以酶活性为主的检测项目在诊断心脏疾病时已逐渐少用以至不再应用。
   由于对冠心病研究的深入和早期标志物的临床应用，心肌损伤现在可在发病早期甚至是亚临床期即被测出，因此提出了“急性冠状动脉综合征”（acutecoronarysyndrome,ACS）的概念。ACS的临床病理生理是动脉粥样斑块脱落、血小板聚集、血栓形成、心肌坏死等引起的临床症状；临床表现包括隐性心绞痛、不稳定心绞痛、急性心肌梗死（AMI）、以及心律失常引起的死亡等。先前的“微小心肌损伤”（minormyocardialdamage,MMI）的提法，因其概念模糊，容易引起误解而逐渐少用。
文献报道的部分心肌损伤标志物的主要特性见表1。
   1  心肌损伤早期标志物
   指心肌损伤后6h内血中水平升高的标志物。现在已知的诊断ACS的早期标志物大多出现于病理过程的早期（心肌坏死以前），但其心肌特异性相对都不高。早期标志物的应用有助于早期诊断，进而有助于早期治疗。目前比较常用的有：
   1.1 C反应蛋白（CRP） CRP在心肌损伤发生的早期即出现异常增高且“窗口期”较短，在心肌损伤的早期诊断和预后估计有较好的临床价值。随着超敏CRP（hs-CRP）检测方法的应用，其临床应用价值近年来不断受到关注。
   1.2 肌红蛋白（Mb） Mb虽心肌特异性不高，但MI后能迅速地从坏死的心肌中释放出来，具有高度的敏感性。Mb阴性特别有助于排除AMI的诊断。由于Mb的血中半衰期短，所以又有助于观察AMI病程中有无再梗死发生以及梗死有无扩展。Mb还是AMI溶栓治疗中评价再灌注与否的较敏感而准确的指标。
迄今为止公认的早期标志物主要限于肌红蛋白，其余各标志物由于不同报道或不同方法的测定值差异较大，其临床价值目前尚有限。
 

 2.心肌损伤确定标志物
   心肌损伤发病6-9h后血中出现增高并持续数天、对心肌损伤的敏感性和特异性都较高的生化标志物。
   2.1 肌酸激酶MB同工酶（CK-MB） CK-MB分析测定有多种方法。测定其活性（U/L）的常用方法为免疫抑制分析。CK-MB质量（CK-MBmass）分析的方法是测定其蛋白浓度（μg/L），避免了活性测定中可能遇到（如巨CK等）的干扰，具有高度的敏感性（最 低检测限<1μg）和准确性，测定时间短（最快仅需7min），适合于自动分析，已被广泛认可。使CK-MB质量分析标准化的工作也取得了重要进展。
   2.2 心肌肌钙蛋白（cTn） cTn有cTnI和cTnT两种亚型。因cTn灵敏度高、特异性强、发病后持续时间长，是目前诊断心肌损伤较好的确定标志物。
   2.2.1 cTn在临床诊断中的用途 cTn主要用于心肌缺血损伤如ACS（包括隐性心绞痛和不稳定心绞痛以及急性心肌梗死）等的临床诊断、危险性估计和预后判断，此外还可用于MI后临床溶栓治疗效果判定；心肌缺血损伤面积的估计、临床诊断心肌炎、心肌创伤（心脏手术）、围手术期心脏并发症、严重脓毒血症或脓毒血症导致的左心衰竭、充血性心功能不全，以及某些治疗药物的临床疗效观察等。
   2.2.2 CTn的检测 心肌损伤后6-8h即可在外周血测得cTn异常，增高可持续7-10d(cTnI)或10-14d(cTnT)。CTn的血中半衰期约数小时。目前认为，心肌损伤时cTn以TnC-cTnI-cTnT复合物形式释放，随后降解；外周血中的cTnI中以cTnI-TnC复合物形式居多数（90%以上），游离的cTnI较小；cTnT游离形式较多。CTn可以用高度敏感的标记免疫法作定量检测，也可用固相免疫层析法作快速定量或定性检测。外周血中出现任何一种可检测到的cTn必然是心肌细胞受损伤的结果。
   ①CTnT的检测 cTnT的ELISA分析法最早于1989年报道。1992年推出第一代cTnT检测试剂（cTnT1），临床应用中因存在和TnT骨骼肌亚型的交叉现象以及在部分晚期肾功能衰竭病人中的“假阳性”现象曾引起普遍关注。1997年的第二代cTnT检测试剂（cTnT2）诊断敏感性与cTnT1相同而心肌特异性更高，并基本上排除了交叉现象，部分晚期肾功能衰竭病人的“假阳性”问题研究也有了新的进展。1999年的第三代cTnT（cTnT3）分析试剂运用重组人基因技术代替cTnT2的牛血清，在增加特异性和敏感性的同时，线性范围更宽，分析时间也缩短到20min以内。快速定量检测cTnT的分析仪测定结果与cTnT2之间相关性良好。
   ②CTnI的检测 检测cTnI的试剂、方法很多。临床应用研究中发现，各种方法测定结果之间差异很大。最大可差36倍。原因包括：各种cTnI检测方法采用的抗体各不相同；cTnI分子内的不同片段和不同抗原决定簇受氧化-还原反应、磷酸化反应或蛋白水解酶作用等而降解的影响各不相同；不同形式（游离或复合物形式）的cTnI对不同抗体的免疫反应性也各不相同。各生产厂商的cTnI校准品各不相同，甚至使用同一份标定cTnI值的人血清进行校准也未能完全消除不同测定系统之间测定值的差异。为加快检测速度，许多检测系统设计采用血浆或全血标本。抗凝剂的选用是否得当将直接影响检测结果。例如，使EDTA（Ca2+螯合剂）可促使cTnI-TnC复合物的解离，使游离型cTnI增加；什素亦可引起cTnI或cTnI检测值降低，因此有人提出采用血清标本可能更合适。溶血或纤维蛋白原甚至为风湿因子有时也可对某些cTnI测定方法产生一些影响。因此还应考虑标本中cTnI的稳定性，注意标本保存时间和保存温度，并对操作步骤加以规范。
   用于检测cTnI的快速诊断试剂盒也有多种，同样存在缺乏标准化的问题。
   ③cTnT或cTnI的临床应用选择和注意事项 虽然仅有一个生产厂商拥有cTnT的生产专利，但方法间的标准化问题仍不可忽视。应用cTnI时则必须认识到不同的cTnI检测方法有着不同临界值，这应该引起临床医生充分重视。CTnI检测标准化的工作正在进行中。1999年，国际临床化学联盟（IFCC）和美国临床生化学会（NACB）分别发表文件，对心肌损伤血液生化标志物在心肌损伤中的应用提出许多重要的指导意见。欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）和美国心脏学会（AHA）以及IFCC和NACB的专家还特别强调：cTnT或cTnI在检测心肌损伤时的临床价值相同；应仔细阅读文献后决定选用合适的检测方法；各种心肌损伤标志物的使用（标本采集时间）应考虑各自的诊断“窗口期”；各实验室应用cTn应根据ROC曲线选定合适的临界值；cTn参考范围上限应取第99百分位点；心肌损伤标志物检测周转时间（TAT）应不超过1h，必要时应采用并正确使用POCT仪器；cTn检测在参考范围上限的不精密性应控制在CV<10%；若暂时未能开展cTn检测，可检测CK-Mbmass等。中华医学检测学会也在制订我国的心肌损伤标志物的应用准则。
   3.心肌损伤标志物与心肌梗死诊断标准修订
   ESC和ACC根据多年的临床实践、科学研究和流行病学调查的结果，于2000年联合发表文件，认为有必要重新认识、理解并重新修订MI的诊断标准。文件对MI重新定义的内容涉及病理、生化、心电图、影象学、临床实验、流行病学以及公共卫生政策等多个方面。文件认为，缺血引起的任何程度的心肌损害都可被认为是MI。按照这一概念，以前被认为是稳定或不稳定心绞痛的，如今可以认为是小同积的MI。目前的检测技术具有高度的灵敏性和特异性，甚至能够发现<1.0g心肌组织坏死。一旦检测到心肌肌钙蛋白（cTn），即表明病人已出现有临床后果的心肌损害；而任何心肌损伤标志物的异常增高都对预后有不利的影响。文件建议的MI诊断修订标准中最重要的是将检测到心肌损伤标志物（主要是cTn）的异常变化作为诊断MI急性发病的必要条件。文件预计，如果执行修订的标准，由于诊断灵敏性的增加和MI的重新定义，将使MI病例数增加，可能会使一段时间内医疗费用较大增加；而由于诊断特异性的增加，将使诊断假性的MI病例减少。文件认为，从长远的观点看，由于对MI的认识更加准确，采取的预防措施更加得当，有可能使将来总的社会医疗费用有所减少。ACC和AHA也同时提出，有缺血症状而心电图的ST段未抬高、但cTn增高的患者，可诊断为ST段未增高的MI（NSTEMI）而不是原先的不稳定心绞痛《Circulation》杂志为此发表长篇社论，认为cTn是诊断心肌损伤的理想标志物；心肌损伤后蛋白标志物增高表明损伤已不可逆；预后与心肌损伤标志的增高程度有一定关系；应该要求至少在心肌损伤发病后6-9h采集血液标本；心脏手术后心肌损伤标志物的增高应根据个体情况进行具体分析等等。
   随着医学科学的不断发展，心肌损伤标志物的研究和应用将在心肌损伤的早期诊断、病情监测、疗效观察和预后判断等诸方面发挥更重要的作用。